コラム
マル障助成で訪問看護は受けられる?介護保険請求について詳しく解説

・マル障助成って何?

・障害者への訪問看護の支払いは医療保険なのか

・マル障助成を利用すると無料なのか

障害を持つ方やご家族にいらっしゃる方で、訪問看護を利用したいがこのような疑問を持っている方はいませんか?

マル障助成とは、「重度心身障害者(児)医療費助成制度」のことをさします。

マル障助成を使って訪問看護を受けることはできますが、支払いは医療保険ではなく介護保険が優先されます。

また、対象外になる場合もあるのをご存知でしょうか。

医療保険で無料になると考えていたら、その対象ではないために自己負担額が思った以上に支払わなければならなくなったといった状態にならないように注意が必要です。

この記事では、マル障助成の概要や訪問看護を利用する際の保険、必要な費用について解説しています。

重度心身障害者(児)医療費助成制度を利用して訪問看護を利用したい方、これから重度心身障害者(児)医療費助成制度を利用した対象者への訪問を予定している事業者の方は、是非ともこの記事を参考にしてみてください。

マル障とは何か

「マル障」という言葉を耳にしたことがありますか?

「マル障」とは、心身障害者医療費助成制度といい、障害のある人で所得が一定以下の人を対象とした都道府県・市町村の医療助成制度のことをさします。

この制度を受けるために対象となる場合や除外される場合、申請方法はどのようなことがあるのでしょうか。

この項目で詳しく解説しています。

それぞれ見ていきましょう。

マル障の概要

「マル障」とは、心身障害者医療費助成制度といい、障害のある人で所得が一定以下の人を対象とした都道府県・市町村の医療助成制度のことです。

これは、心身に障害がある方が保険証を使って病院を受診した際の自己負担額を助成してもらうことが可能で、心身に障害がある方やその家族の経済的負担を軽減するために制定されたものです。

医療機関で診察を受けるときには、健康保険証とマル障受給者証を窓口に提出します。

受診だけではなく、入院も助成の対象になるのが特徴です。

マル障の対象者

マル障の対象者は以下のとおりです。

  • マル障を制定している自治体に住所を所有している方
  • 身体障害者手帳1〜3級を持つ方
  • 療育手帳1度および2度の一部を持つ方
  • 精神障害者保健福祉手帳1級を持つ方
  • 特別児童扶養手帳1級および2級を持つ方
  • 健康保険に加入している方
  • 前年の本人(20歳未満の方は世帯主等)所得が自治体が定める基準値以下の方

これは、自治体によってどこまでが対象になるかが定められています。

マル障の対象除外

心身障害者医療制度では生活保護の受給が決定した場合は、マル障を自治体に返納しなくてはなりません。

また、下記に該当する方は申請できません。

  • 所得制度基準額を超える方
  • 生活保護や中国残留邦人等支援給付を受けている方
  • 65歳以上になって初めて身体障害者手帳1級または2級、療育手帳1度・2度または精神障害者保健福祉手帳1級に該当することになった方
  • 65歳に達する日の前日までにマル障の申請を行わなかった方
  • 後期高齢者医療の被保険者で、かつ住民税が課税されている方 等

(これらは自治体によって対象除外となるか確認が必要です)

身体障害者手帳3級の方や特別児童扶養手当2級の対象児童については、所得制限があることから制度を受けられない場合があります。

申請方法

マル障申請に必要なものは以下のとおりです(自治体により変更あり)

  • 重度障害者医療費助成医療証交付申請書
  • 健康保険証
  • 身体障害者の場合は、身体障害者手帳
  • 知的障害者の場合は、療育手帳または児童相談所が発酵する判定書など
  • 精神障害者の場合は、精神障害者保健福祉手帳

転居した場合、マル障受給者証を持っていた方は、全住所地発行の「マル障受給者証交付状況連絡票」を転入先に提出します。それ以外の方は、課税証明書が必要です。

助成範囲

助成対象となるものは、医療保険の対象となる医療費、薬剤費等です。国民健康保険や社会保険などの医療保険の自己負担分から一部負担金を差し引いた額を助成します。

助成対象とならないものは以下のとおりです。

  • 医療保険の対象とならないもの(健康診断、予防接種、薬の容器代、差額ベッド代等)
  • 学校管理下の疾病で、独立行政法人日本スポーツ振興センター法に基づく災害共済給付制度対象の場合
  • 健康保険組合等から支給される高額医療費、付加給付に該当する医療費
  • 他の公費医療で助成される医療費
  • 介護保険の利用者負担額 等

一部負担金は、住民税課税者と住民税非課税者とで違いがあり、住民税非課税者では、通院も入院もマル障一部負担金は1割です。ひと月あたりの自己負担上限額も設定されています。

住民税非課税者では、通院および入院でのマル障一部負担金はありません。

助成方法

マル障の助成を受けるためには、医療保険を扱う医療機関で保険証とマル障受給者証を提示して受診します。

自分の住所がある自治体内の医療機関では、これらの提示により自己負担文に対して助成が受けられます。

自分の住所がある自治体ではない地域の医療機関で診療を受けた場合は、医療保険の自己負担分を医療機関の窓口に支払い、その領収書を持って自治体へ申請します。

健康保険が適用された医療費の自己負担分を、マル障受給者ご本人名義の銀行口座へ振り込まれる形で助成を受けられます。

自己負担は自治体によって異なりますが、いったんは医療機関の窓口で保険診療に係る医療負担を支払う必要があります。その後、指定された口座に助成金が振り込まれるか、他都道府県の医療機関の場合は払い戻しになります。

例えば、補装具(コルセットなど)を購入したり、施術(はり・灸・マッサージ等)を受けた時は、健康保険の一部自己負担金を医療機関にいったん支払います。また、加入している保険者に養育費支給の申請をします。

後日、以下のものを持参し自治体へ申請します。

  • マル障受給者証
  • 領収書(保険点数の記載があるもの)
  • 療育費支給決定通知書(加入保険者から交付される)
  • 医師の診断書または装具の必要を認める意見書(補装具費用申請の場合)
  • 本人名義の預金通帳

受給者証申請時の注意

受給者証を申請する際には注意する点がいくつかあります。

  • 自立支援医療(更生・育成・精神通院)は、マル障に優先して適用される
  • マル障受給者証・マル親(ひとり親家庭等医療費助成制度)・マル乳(乳幼児医療費助成制度)・マル子(義務教育就学時医療費助成)・マル青(高校生等医療費助成)医療証は、同意いつ人に重複して発行されない
  • 本人所得(20歳未満の場合は国民健康保険の世帯主または社会保険の被保険者の所得)が所得制限を超えるときは申請できない
  • 高額医療費の支給対象となった回数が、対象となる療養を受けた月以前の12ヶ月間に3回以上ある場合、4回以降から上限が44,400に軽減される
  • 入院時一部負担金1ヶ月分57,600円、多数回該当の場合は44,400円
  • 住民税非課税の方の入院食事代は、標準負担額のみ

マル障助成で訪問看護を受ける場合

これまでは、医療機関でマル障助成を受ける方法について解説してきました。

訪問看護を利用する際にマル障助成を利用することは可能なのでしょうか。

この項目では、訪問看護で受けられるサービスや医療保険・介護保険での利用、マル障での訪問看護利用について解説しています。

それぞれ見ていきましょう。

訪問看護ではどのようなサービスを受けられるか

訪問看護では、以下のようなサービスを受けることができます。

  • 療養生活の相談・支援
  • 病状や健康状態の管理と看護
  • お薬の管理の相談
  • 医療処置・治療上の看護
  • リハビリテーション
  • 病院から施設・自宅への移行支援

これは、介護保険と医療保険において大きなサービスの差はありませんが、利用者の状況によってサービスの変更はあります。

訪問看護利用の流れは下記記事で紹介しています。

介護保険と医療保険はどちらが優先になるのか

厚生労働省が定める疾病に該当する人は、医療保険での訪問看護を利用できます。

それ以外で「要介護や要支援認定を受けた65歳以上の人」、「要介護や要支援認定を受けた40歳以上65歳未満で第2号被保険者16特定疾病を持つ」は、介護保険を優先されます。

医療保険が利用できる場合

医療保険は、私たちが一番身近であり病気や事故での怪我をしたときにかかる治療費の一部を負担してくれる保険です。

病気や怪我の治療によっては高額な治療費になるケースがあり、国が定めた医療保険に加入することで治療の一部が負担されることで経済的な困窮に陥らないように生活を送ることができます。

介護保険を利用する場合

介護保険を利用するためには、後述する対象となる条件を満たした者が申請し要介護認定を受けた場合に可能になります。

マル障で訪問看護は無料になるのか

マル障助成を受けて訪問看護を利用する際は、先述したとおり一部負担が必要となります。

国民健康保険や社会保険などの医療保険の自己負担分から一部負担金を差し引いた額を助成します。

住民税非課税者の負担金は1割です。ひと月あたりの自己負担上限額も設定されています。住民税非課税者では、マル障一部負担金はありません。

訪問看護における医療保険と介護保険の違い

訪問看護を利用する際に、医療保険と介護保険での違いはあるのでしょうか。

この項目では、医療保険と介護保険の対象者から訪問看護に関わる費用、負担割合について解説しています。

それぞれ見ていきましょう。

介護保険の対象者

介護保険の主な利用条件については、以下の3つがあります。

・医師から訪問看護指示書の交付があること

・要介護や要支援認定を受けた65歳以上の人

・要介護や要支援認定を受けた40歳以上65歳未満で第2号被保険者16特定疾病を持つ人

40歳以上65歳未満の2号被保険者が介護保険を申請できる疾病は以下のとおりです。

  1. ※末期のがん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  2. 関節リウマチ
  3. ※筋萎縮性側索硬化症
  4. 後縦靱帯骨化症
  5. 骨折を伴う骨粗鬆症
  6. 初老期における認知症
  7. ※進行性核上性麻痺大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
  8. ※脊髄小脳変性症
  9. 脊柱管狭窄症
  10. 早老病
  11. ※多系統萎縮症
  12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症
  13. 脳血管疾患
  14. 閉塞性動脈硬化症
  15. 慢性閉塞性肺疾患
  16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

※介護保険の利用者でも厚生労働省が定める疾病に該当する人は、医療保険の訪問看護となります。

介護保険における訪問看護に関わる費用

介護報酬に係る利用者負担は以下の通りです。この金額から負担額が計算されます。

区分介護保険(10割)介護予防(10割)
訪問看護Ⅰ 1(20分未満)3,130円3,020円
訪問看護Ⅰ 2(30分未満)4,700円4,500円
訪問看護Ⅰ 3(30分以上1時間未満)8,210円7,920円
訪問看護Ⅰ 4(1時間以上1時間30分未満)11,250円10,870円
訪問看護Ⅰ 51回(20分未満)2,930円2,830円
訪問看護Ⅰ 52回(40分未満)5,860円5,660円

訪問看護料金や加算の仕組みについて下記記事で解説しています。

介護保険における利用者の負担割合

要介護、要支援度に準じ、利用者の負担額は原則1割です。しかし、一定以上の所得がある人は2〜3割の負担が必要です。

医療保険の対象者

医療保険を利用するためには、以下の3つの利用条件があります。

・医師から訪問看護指示書の交付があること

・40歳以上で要介護・要支援の認定を受けていない人

・40歳未満の人(特に重い病気の場合は、要介護や要支援認定を受けていても利用できる場合がある)

訪問看護で医療保険が利用できる「厚生労働大臣が定める疾病等(特掲診療科の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者)」は、以下の通りです。

  1. 末期の悪性腫瘍
  2. 多発性硬化症
  3. 重症筋無力症
  4. スモン
  5. 筋萎縮性側索硬化症
  6. 脊髄小脳変性症
  7. ハンチントン病
  8. 進行性筋ジストロフィー症
  9. パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る)
  10. 多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群
  11. プリオン病
  12. 亜急性硬化性全脳炎
  13. ライソゾーム病
  14. 副腎白質ジストロフィー
  15. 脊髄性筋萎縮症
  16. 球脊髄性筋萎縮症
  17. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
  18. 後天性免疫不全症候群
  19. 脊髄損傷
  20. 人工呼吸器を使用している状態

これらは、介護保険の利用者でも訪問看護は医療保険で行います。週に4日以上の訪問と、2ヶ所以上の訪問看護ステーションの利用が可能です。

また、週に7日の訪問看護が計画されている場合は、3ヶ所の訪問看護ステーションからの利用が可能です。さらに、複数名の訪問看護も受けられます。

医療保険における訪問看護に関わる費用

医療保険の訪問看護を行なった場合に発生する基本的な費用のことを「訪問看護基本療養費」といいます。

訪問看護基本療養費は、訪問看護指示書と訪問看護計画書に基づいて、訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を行なった場合に発生する費用です。

訪問看護基本療養費(Ⅰ)

訪問看護基本療養費(Ⅰ)とは、同一建物居住者以外の利用者に対して、訪問看護サービスを提供した場合に算定する療養費のことです。

ここで「イ・ロ・ハ・ニ」と分類されており、これは訪問看護サービスを提供する職種によって違いがあります。

「イ」は、保健師・助産師・看護師が訪問看護サービスを提供、「ロ」は准看護師が訪問看護サービスを提供、「ニ」は、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護サービスを提供したときに算定します。

「ハ」とは、専門の研修を受けた看護師が所属する訪問看護ステーションが算定できる療養費です。

訪問看護基本療養費(Ⅱ)

訪問看護基本療養費(Ⅱ)とは、同一日に同一建物居住者である利用者に対して、訪問看護サービスを提供した場合に算定する療養費のことです。該当する利用者の人数が「2人」もしくは「3人以上」によって算定する金額が異なります。

ここでも「イ・ロ・ハ・ニ」と分類されており、先述した職種が訪問看護サービスを提供した際に算定できる療養費です。

訪問看護基本療養費(Ⅲ)

訪問看護基本療養費(Ⅲ)とは、在宅療養に向けて外泊をしている入院患者のうち、厚生労働省が定める状態の利用者に対して、訪問看護サービスを提供した場合に算定する療養費のことです。

対象者は、先述した「厚生労働大臣が定める疾病等(特掲診療科の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者)」と以下の通りの「特掲診療科の施設基準等別表第八」、「そのほか在宅医療に備えた一時的な外泊にあたり、訪問看護が必要であると認められた者」です。

特掲診療科の施設基準等別表第八に掲げる者
  1. 在宅悪性腫瘍等患者指導管理
  2. 在宅気管切開患者指導管理
  3. 気管カニューレの使用
  4. 留置カテーテルの使用
  5. 在宅自己腹膜灌流指導管理
  6. 在宅血液透析指導管理
  7. 在宅酸素療法指導管理
  8. 在宅中心静脈栄養法指導管理
  9. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
  10. 在宅自己導尿指導管理
  11. 在宅人工呼吸指導管理
  12. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
  13. 在宅自己疼痛管理指導管理
  14. 在宅配高血圧症患者指導管理
  15. 人工肛門、人工膀胱の設置
  16. 真皮を越える褥瘡
  17. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定

医療保険における利用者の負担割合

訪問看護で使用する医療保険での自己負担額は、年齢や所得によって異なりますが、かかった医療費の1〜3割です。

また、医療保険における訪問看護に関わる費用として、基本料金は被保険者・被扶養者ともに3割負担が必要です。

70歳以上は1〜3割、6歳〜69歳は原則3割、6歳未満は2割を負担する必要があります。しかし、地域によっては小児医療助成で医療費の自己負担なしの場合もあります。

マル障対象で訪問看護を利用した際の費用

マル障対象で訪問看護を利用したときに費用はどのくらいかかるのでしょうか。

一般的な基本料金から加算料金などを解説しています。

それぞれ見ていきましょう。

基本料金

訪問看護における基本料金とは、先述した通りの訪問看護基本療養費が必要となり、医療保険では週3日まで1回につき5,550円、週4回以上1回につき6,550円が必要です。

この場合も、負担割合は1〜3割です。

加算料金の詳細

介護保険における主な加算は以下の通りです。

  • 初回加算
  • 退院時共同指導課さん
  • 夜間・早朝加算
  • 深夜加算
  • サービス提供体制強化加算
  • 複数名訪問看護加算
  • 長時間訪問看護加算
  • 緊急時訪問看護加算
  • 特別管理加算Ⅰ・Ⅱ
  • ターミナル加算

医療保険における主な加算は以下の通りです。

  • 難病等複数回訪問看護加算
  • 緊急訪問看護加算
  • 長時間訪問看護加算
  • 複数名訪問看護加算
  • 夜間・早朝訪問看護加算
  • 深夜訪問看護加算
  • 24時間対応体制加算
  • 特別管理加算
  • 退院共同指導加算
  • 退院支援指導加算
  • ターミナルケア医療費

夜間・早朝・深夜加算

訪問看護を利用する際に、営業時間外に訪問してもらうことになった場合に加算が追加されます。

例えば、介護保険では「緊急時訪問看護加算」、医療保険では「緊急訪問加算」と似た名前で制定されているため注意が必要です。

夜間・早朝加算では、午後6時から午後10時の夜間帯と、午前6時から午前8時までの早朝に訪問看護計画上で利用者または家族からの求めに応じて訪問看護を提供した際に加算されます。

深夜加算は、午後10時から午前6時の深夜時間帯において、訪問看護計画上で利用者または家族からの求めに応じて訪問看護を提供した際に加算されます。

実費

訪問看護では、保険請求ではなく実費での利用も場合によっては可能です。

その際、吸引や酸素管理などの医療行為については、主治医からの訪問看護指示書の発行と医師の指示のもとでの訪問看護となります。

また、駐車料金など交通にかかる実費が必要となる場合もあるので、訪問看護を利用する際には事前に確認しておくのをおすすめします。

保険適用外

保険適用外の利用料が必要となる場合があります。

例えば、自宅で最期を迎えた時に看護師が行うエンゼルケア(死後の処置)があります。これは、病院で亡くなった際にも行なっていますが、訪問看護では保険適用外利用として利用者本人やご家族の希望を確認して実施します。

マル障助成をうまく利用して訪問看護を受けることで、在宅生活を安心して過ごせるようにしましょう

いかがでしたか?マル障助成とは聞きなれない言葉だという印象の方もいらっしゃったでしょう。

マル障助成の対象となる方にとって、在宅生活を過ごすためには大変重要な制度であることをご理解いただけたと思います。

訪問看護における医療保険と介護保険の違いから、マル障助成を理解し、必要としているサービスをうまく利用できるように計画していきましょう。